[붙임1] 신청서

溫누리 장학금 신청서

성 명			성별	□남 □여		생년월일		년 월 일
주 소
연락처	휴대폰			e-mail
	자 택			비 상 연락처		(본인과의 관계 : )
학 교		학교 학년 반 (소재지 : )
보호자	성 명				연락처				관 계
	주 소
지 원 분 야		□ 예술 분야(음악, 미술 등) ☐ 스포츠 분야
신청금액		금 원
산출내역		예시) 1개월 150,000원×7개월 = 1,050,000원(최대 7개월 지급가능)
지 급 계 좌		(은 행 명) (예 금 주) (계좌번호)
본인은 남양주시복지재단 장학생으로 지원함에 있어 제출한 장학생 신청서 및 관련 서류의 기재 내용이 사실과 다르거나 허위로 작성된 경우 장학생 선발을 무효로 함은 물론 지급된 장학금을 환수 조치됨 을 인지하고, 남양주시복지재단의 장학생이 되고자 지원합니다. 년 월 일 신청인 : (인 / 서명) 재단법인 남양주시복지재단 귀중

[붙임2] 장학생 추천서

장 학 생 추 천 서
성 명		성별	□남 □여		생 년 월 일
주 소
[신청기관 현황]
신청기관명				대표자명
고유번호 (사업자등록번호)				전 화
				팩 스
담 당 자				이 메 일
추천내용	- A4 용지 1장 이상 - 에세이 형식 - 추천인 사연(수상·실적, 등) 및 학업 계획 등 토대로 작성 - 글꼴 휴먼명조, 글자 크기 10포인트, 줄 간격 160 - 제출 파일은 본 양식을 이용 함. (위 내용을 지우고 작성)
년 월 일 신청기관 : (직인) 재단법인 남양주복지재단 귀중

[붙임3] 개인정보동의서

「溫누리 장학지원 사업」

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

남양주시복지재단은 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다. 또한, 동법 제30조에 따라 정보 주체의 개인정보를 보호하고 이와 관련한 고충을 신속하고 원활하게 처리할 수 있게 하려고 다음과 같이 개인정보 처리지침을 수립 및 공개합니다.

1. 개인정보 처리목적 [고유식별정보]

순	처리목적	개인정보 파일에 기록되는 개인정보의 항목	기간
1	안내 및 홍보	성명, 주소, 연락처, 사진 등 일반사항	10년 남양주시복지재단 기록물철 일반지출(결의, 품의) 보존기간(10년)에 따라 기간 선정, 해당 기간 이후 일체 파기
2	선정심사	주민등록등본, 가족관계증명서, 중위소득 확인 증명서, 건강보험 가입여부 확인서, 재학증명서 등 심사서류
3	지원금 지급	성명, 신분증 사본, 통장사본 등 지급서류

2. 개인정보 제3자 제공 동의 [고유식별정보]

- 정보 주체의 개인정보를 개인정보의 처리목적에서 명시한 범위 내에서만 처리하며

정보 주체의 동의, 법률의 특별한 규정 등 개인정보 보호법 제17조에 해당하는 경

에만 개인정보를 제3자(남양주시청, 동·서·남·북부희망케어센터 등)에게 제공합니다.

3. 개인정보 수집거부 사항

- 귀하께서는 위의 개인정보 수집 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를

거부할 경우 불이익(신청불가)이 있을 수 있습니다.

4. 개인정보동의 서명(해당 가구원별 서명)

성 명	생년월일	신청자와 관계	서명(또는 인)	성 명	생년월일	신청자와 관계	서명(또는 인)

년        월        일

신청인                   (서명 또는 날인)

남양주시복지재단 귀중

[붙임4] 제출 서류 항목 확인서

제출 서류 항목 확인서

제출서류 (해당 칸에 ☑ 하세요) ※ 2024. 1. 1. 이후 발급된 서류 한하여 인정

신 청 자 격 ( 2024. 1. 1. 기준 )		□	남양주시 거주 ※ 2024. 1. 1.부터 현재까지 거주중인 자
		□	만 7세 이상 및 만 15세 이하 (초 ‧ 중등생)
		□	예체능 특기생(음악. 미술, 체육 등)
		□	중위소득 120% 이하
제출서류	공통 서류	□	溫누리 장학금 신청서 1부
		□	장학생 추천서 1부 ※ 시설신고증, 고유번호증 제출
		□	개인정보수집동의서 1부
		□	제출 서류 항목 확인서 1부
		□	주민등록등본 1부 ※ 세대주·세대원·거주지 포함
		□	통장사본 1부 ※ 신청기관 통장사본 및 신청인 통장사본
		□	기초생활수급자 증명서
		□	차상위계층 증명서
		□	건강보험 자격확인서, 지역보험료 부과내역 확인서 또는 직장건강보험 납부확인서
		□	수상 실적 ※ 해당자

모든 작성자료는 장학금 지원 신청과 관련되는 내용만 기재하시기 바라며, 증빙서류 미제출시 인정되지 않습니다.

년        월        일

신청인              (서명 또는 날인)

남양주시복지재단 귀중